Våld i nära relationer

Denna föreläsning består av sex stycken olika punkter: förekomst, risk- och skyddsfaktorer, upptäckt via screening, prevention, behandling och kunskapsluckor i relation till våld i nära relationer.

Föreläsarna Knut Sundell, Gunilla Fahlström och Göran Bertilsson presenterar kunskap kring våld i nära relationer som SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, sammanställt utifrån en serie publikationer.

SBU och metodik

Inledningsvis presenterar Knut Sundell, sakkunnig vid SBU, vilken metodik som SBU använder i sin kunskapssammanställning. Denna metodik är systematisk översikt, det vill säga att man använder sig av en tydlig frågeställning, i det här fallet PICO vilken innefattar population, insats, jämförelsealternativ och utfall.

Utöver detta söker man forskningslitteratur från hela världen och exkluderar den forskning som anses vara dålig då denna kan snedvrida resultaten. Fortsättningsvis, om möjligheten finns, utförs en meta-analys där resultaten från alla likadana undersöknings-PICO summeras för att få fram en tydlig slutsats. Avslutningsvis nämns att metodiken har transparens, vilket innebär att det som genomförs ska gå att replikera in i minsta detalj.

Förekomst av våld och riskfaktorer

Knut Sundell presenterar även de första två punkterna, förekomsten av våld och riskfaktorer – vilka som utsätts för våld och vilka som utför våld mot andra. Förekomsten av våld presenteras utifrån fyra olika studier mellan 2012 och 2014 som belyser förekomsten av fysiskt våld hos män och kvinnor under de senaste tolv månaderna. I dessa studier har totalt ca 40.000 personer medverkat där resultaten visar på en låg andel som utsatts för fysiskt våld under de senaste tolv månaderna. Resultaten visar även att män och kvinnor inte ligger särskilt långt ifrån varandra när det kommer till att ha blivit utsatt för fysiskt våld. Detta påpekas och ställs i relation till andra systematiska översikter där man kommit fram till att den vanligast förekommande av våldstyper är ömsesidigt våld.

Vidare framställs en systematisk översikt som tittar på riskfaktorer, 25 longitudinella studier med ett spann på 17 år som följt barn och unga samt undersökt riskfaktorer och våld. De flesta allmänna studier om riskfaktorer är tvärsnittsstudier, det vill säga görs vid ett tillfälle för ett visst antal personer. Resultaten från dessa gör det dock svårt att framställa vad som är orsak och vad som är verkan, vilket gör longitudinella studier till ett bättre alternativ. Anledningen till detta är att man då exempelvis först vid ett tillfälle kan undersöka riskfaktorer och sedan göra en uppföljning för att se att vem eller vilka som har utsatts eller utsatte någon för våld.

Den systematiska översikten visar på att det är samma riskfaktorer på att utsättas som att utöva våld. Det är alltså ingen skillnad gällande riskfaktorer för den utsatte och utövaren, vilket nämns kanske inte vara så överraskande om det mesta handlar om ömsesidigt våld.

Den systematiska översikten visade framförallt riskfaktorerna:

  • Familjer med låg inkomst
  • Dysfunktionella och konfliktfyllda familjer
  • Våld och övergrepp i hemmet
  • Beteendeproblem och missbruk av alkohol och droger under tonår
  • Kamratrelationer som kännetecknas av konflikter, våld och bristande närhet.

Sammanställningen kan användas som viss vägledning över hur man kan förebygga att våld utvecklas, genom exempelvis föräldrastödsprogram.

Screening

I nästkommande del av presentation redogör Gunilla Fahlström, projektledare vid SBU, för föreläsningens tredje punkt, screening, som innebär att fråga på rutin eller utan indikation. Detta framställs genom en välgjord amerikansk systematisk översikt från 2018 som handlar om screening för våld i nära relationer. Presentationen sker genom en bild som schematisk visar vad utvärderingen som gjorts handlar om.

Utvärderingen handlar om barn och unga utan tecken på våld i nära relationer. Det som man vill veta mer om är ifall man kan minska våld i nära relationer, fysisk och psykisk ohälsa, död och om man kan förbättra livskvalitén. Om man genom screeningen upptäcker att personer har utsatts för våld i nära relationer eller om det finns risk för detta påbörjas en insats för dessa.

Det uppvisas även att skadliga effekter kan förekomma både av screeningen men också av insatsen. Dessa olika element är vad den systematiska översikten handlar om.

I den systematiska översikten ingick totalt 30 studier med nästan 15 000 deltagare, dock ingår inte alla studier och deltagare i alla frågeställningar. Resultaten som den systematiska översikten visar på framställs utifrån resultat med större tillförlitlighet och resultat med låg tillförlitlighet eller otillräcklig tillförlitlighet. De säkrare resultaten visar på att några screeninginstrument är tillförlitliga för att identifiera våld i nära relationer hos kvinnor samt att screening inte minskar risken för fortsatt våld i nära relationer, fysisk och psykisk ohälsa samt dödlighet.

Resultaten med låg eller otillräcklig tillförlitlighet, där man ännu inte är riktigt säkra, innehåller frågor som: Finns det skadliga effekter av att screena för våld i nära relationer? Minskar insatserna för våld i nära relationer, fysisk och psykisk sjuklighet samt dödlighet hos de som identifierats genom screening? Finns det skadliga effekter av insatser som sätts in efter screening?

Gunilla Fahlström berättar om begränsningar som SBU har lyft kring den systematiska översikten. Studien har främst inriktat sig på kvinnor, kunskapen är oklar gällande gravida kvinnor, män, äldre samt sårbara vuxna. Endast en studie rör forskning kring screening inom socialtjänstområdet. Det behövs nya studier kring skadliga effekter av screening, översikten har inte undersökt kostnader relaterade till screening för våld i nära relationer, det är oklart om dessa screeninginstrument fungerar i Sverige och måste utvärderas i samt eventuellt anpassas till svenska förhållanden.

Till slut framförs även tänkbara etiska problem som kan uppkomma. Ett av dessa problem förekommer vid användandet av det bästa screeninginstrumentet där åtta av tio som utsatts för våld i nära relationer identifieras. Vid användandet av detta så kommer dubbelt så många felaktigt uppvisas som utsatta för våld i nära relationer eftersom siffrorna bygger på att det redan finns en 3-procentig prevalens av våld i nära relationer.

Ytterligare ett etiskt problem är att kvinnor kan uppleva obehag av att bli utsatta för screening om de är medvetna att frågor om våld i nära relationer alltid förekommer vid exempelvis besök hos mödrahälsovården. SBU menar att eftersom i dagsläget är låg eller otillräcklig kunkap om effektiva behandlingsåtgärder för personer som identifierats genom screening så uppfylls inte den grundprincip som WHO eller Socialstyrelsen ansluter till.

Prevention och behandling

Nästa punkt är prevention och behandling som presenteras av Göran Bertilsson, projektledare vid SBU. Här kommenterar SBU en systematisk översikt där frågan ”Kan insatser i skolan eller i samhället bidra till att förhindra eller minska våld i unga människors nära relationer?” ställdes.

Primärt var det två åtgärdsprogram för gymnasieungdomar som utvärderades. Författarna menar att insatser i skola och i samhälle kan bidra till att minska våld i nära relationer bland ungdomar. Utifrån detta har SBU kommenterat den systematiska översikten. SBU menar till exempel att vissa av de använda studierna är tveksamma och resultaten bör tolkas med försiktighet. Studierna är utförda i USA, Kanada och Sydafrika och för att kunna dra slutsatser behövs mer studier under svenska förhållanden.

Utöver detta har SBU sammanställt litteratur om program som förebygger våld mellan barn och vuxna. I denna sammanställning identifierades 14 systematiska översikter, innehållet var mycket varierande och innehöll föreläsningar, gruppdiskussioner med mera. Av dessa översikter utvärderade tolv kunskap om våld i skolan eller annan typ av öppen verksamhet. Endast en av dessa översikter utvärderade kunskap om våld och kriminalitet generellt, oavsett verksamhet.

Vidare omnämns behandling av våldsutövare i nära relationer som SBU också gjort en litteratursammanställning om. Inom detta identifierades tolv systematiska översikter som utvärderade behandling av män som utövar våld i nära relationer. Insatserna som utvärderades i dessa översikter var kognitiv beteendeterapi, terapi enligt Duluthmodellen, psykodynamisk terapi, psykoedukation samt motiverande samtal.

Slutsatserna som författarna generellt kom fram till i dessa översikter var att metoderna som utvärderats hade liten eller ingen effekt på minskat våldsutövande. Alternativt framkom de även till att den evidens som fanns var bristande eller otillräcklig för att kunna dra några riktiga slutsatser.

Kunskapsluckor

I föreläsningens avslutande del talar Knut Sundell om kunskapsluckor. Totalt tar han upp fem punkter, den första punkten handlar om att det finns relativt dålig kunskap kring hur vi når de som utsätts för våld och på så sätt kunna hjälpa dom. Det påtalas att det finns screeninginstrument till hjälp för detta, men också att det ligger en problematik i att professionella kanske inte alltid tycker att de vill ställa frågor om screening. Det behövs alltså mer kunskap om alternativa sätt att finna personerna som utsätts för våld i nära relationer.

Den andra punkten gäller insatser för att förebygga våld i nära relationer, vilket SBU menar att det behövs mer kunskap kring.

Detta ger en övergång till den tredje punkten som tas upp, vilket är insatser till män som utsätts för våld i nära relationer. Det behövs exempelvis mer kunskap över insatser till män som utsätts för våld, då den mesta av forskningen fokuserar på insatser till kvinnor som utsätts för våld och männen blir i sammanhanget ganska osynliga.

Den fjärde punkten syftar på att det saknas svensk forskning inom ämnet, SBU känner för närvarande till tre undersökningar. Den första handlar om screening, den andra om behandling och den tredje om prevention. De två första har inte uppvisat några signifikanta resultat medans den tredje ser lovande ut men är svår att bedöma värdet på, då det bara är en studie.

Avslutningsvis påtalar man i den sista punkten området i sin helhet, det finns en stor uppmärksamhet kring ämnet vilket är nödvändigt och rättfärdigt men behöver mer forskning för att ge säker kunskap om vad som fungerar och inte fungerar i Sverige.


Socialchefsdagarna 2020, Våld i vuxnas nära relationer – vad vet vi? Knut Sundell sakkunnig, Göran Bertilsson projektledare och Gunilla Fahlström projektledare, alla från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU.

Text: Jesper Olsson, socionomstudent vid Göteborgs universitet