Nära vård – samverkan på riktigt och dess effekter

Seminarieledare: Lisbeth Löpare Johansson, Nära vård på SKR. Dag Norén, utredare, konsult Nära vård. Carina Lindkvist, FSS region Skåne, modererar seminariet.

Presentation del 1 (Lisbeth Löpare Johansson)

Presentation del 2 (Dag Norén)

Nära invånarna

Lisbeth Löpare Johansson berättar: I England arbetar man med samordnade tjänster som bildar en helhet och som passar det behov som befolkningen har idag. ”Mrs Smith” kallas den person som tjänsterna är till för. Det är ett nytt sätt att leverera socialtjänstens tjänster.

Nära vård innebär att man befinner sig nära invånarna, där de finns i sin vardag. Kommunerna har en viktig roll i de här utmaningarna. I utvecklingsarbete måste man kunna svara på frågan varför, om medarbetare ska kunna känna engagemang.

Göra på nya sätt och möta nya behov

Vi blir fler invånare som är 80+, men vi är inte alls lika många som ska utföra tjänsterna. Det innebär en stor arbetsmiljöreform. Vi kan inte springa snabbare eller göra det bättre. Vi måste göra på nya sätt.För att vi ska må bra på jobbet och kunna ge bra tjänster hos de som har stora behov.

– Våra behov förändras och idag lever hälften av Sveriges befolkning med någon typ av kronisk ohälsa eller funktionsnedsättning. Vissa har flera behov samtidigt. Vi måste ett system som stödjer människor att leva bra och aktiva liv, trots att man kanske inte är fullt frisk. Vi behöver möta nya behov och se till att vi har en välfärd i världsklass, säger Lisbeth Löpare Johansson.

Leva livet på bästa möjliga sätt

Vi har alla 8 760 timmar om året. De flesta vill inte spendera fler timmar än nödvändigt i socialtjänstens verksamheter. Man vill hellre ha stöd för att leva ett bra liv. I äldreomsorg och med barn med komplexa behov klarar socialtjänsten idag inte riktigt att leverera tjänsterna så att klienterna får ut bästa möjliga av sitt liv, enligt Lisbeth Löpare Johansson.

– Nära vård och omsorg är inte någon ny organisationsnivå utan ett nytt sätt att tänka hur vi levererar tjänsterna. Nära vård och omsorg handlar om välfärd. Det kommer inte genom att vi ritar om kartan uppifrån. Det handlar snarare om att ändra förhållningssätt och fokus, och här kan vi alla bidra. Vår utgångspunkt ska vara brukarens perspektiv och det innebär mer personcentrerade och relationella tjänster. Det handlar om att se varandra som aktiva medskapare i processen. Vi fokus ofta på icke-förmågor och där behöver vi vara mer intresserade av människors förmågor och hur vi skapar en bra tjänst i deras liv, säger Lisbeth Löpare Johansson.

Hon fortsätter att tala om att det handlar om att göra så mycket som möjligt, så tidigt som möjligt. Det kräver samordning och samarbete, men man vill slippa en enda stor omorganisation.

”Hälsa är att i glädje vara upptagen av sina livsuppgifter”. Hur stödjer vi inom socialtjänsten det?

En central utredning handlar om samsjuklighet. Där kan socialtjänsten bli bättre på att göra goda tjänster för de med beroendeproblematik och psykisk ohälsa samtidigt. Det kan vara klienter som varken passar in i vården eller socialtjänsten.

Jobba i mellanrummen

– Vi behöver tänka bort hus och byggnader och ta fram nya sätt att arbeta. Nära vård, handlar till stor del om att jobba i mellanrummen, när vi integrerar oss med specialistvård, elevhälsa med mera, säger Lisbeth Löpare Johansson.

– Händer det nåt då? Vi jobbar med överenskommelser med staten. Politiken kan inte bara sätta upp nya krav i lagstiftning utan måste även ge oss stöd att göra förändring i verksamheten. I alla län i Sverige finns en bra samverkan mellan kommun och region i omställningen till nära vård. I de flesta länen arbetar man med gemensamma målbilder. Det är viktigt att ha samtalet om vad man vill tillsammans.

Mobilt och digitalt

I mer än hälften av länen finns även mobila verksamheter. Där kan man samla ihop kunskaper om vad som är effektivt att göra, i människors hem. Och för vilka målgrupper man ska göra det.

När det gäller digitalisering kan det många gånger förbättra vården. Fler kan få hjälp med hemmonitorering av hjärtsvikt. Läkemedel kan man få i en app i mobilen, så man slipper besöka vården flera gånger.

– När vi ska göra något som är komplext ska vi inte vara för snabba, för då missar man mycket. Det handlar om att flytta över makten till de vi är till för, genom till exempel patientkontrakt. Det ska finnas samlat vad jag kan göra själv som patient, för att må bra, avslutar Lisbeth Löpare Johansson.

Intressanta exempel från forskningen

Dag Norén berättar:

– Det sker en spännande utveckling i landet och jag kom in i det här området med tjänsteforskningens glasögon. Det är en komplex verksamhet där det kan vara svårt att komma framåt. Jag vill idag förmedla intressanta exempel vi har sett.

Grundläggande logiker för vård och omsorg:

  • Akutlogik, en framgångssaga i Sverige.
  • Tillgänglighet, från slutna vårdavdelningar till vårdval
  • Kontinuitet (de viktigaste grupperna). Den delen av vård och omsorg som tar mest resurser. 80–85 % har behov av kontinuitet. Individerna är gemensamma för kommunerna. De kan få bättre kvalitet och bättre resursanvändning, vilket kräver bra samspel mellan kommun och region.

– Vi har delat upp vården mycket, men har lite och sen samordning där vi kommer in sent i processerna. Om du har en komplex tjänst att leverera, måste planeringen vara väldigt god och tidig. Tjänsten ska överensstämma med individens behov, säger Dag Norén.

Vänder på logiken

Många aktörer har olika ansvarsområden och sitt sätt att leverera tjänsten på. Samordna individuell plan, (SIP) kommer in sent. Omställningen till nära vård handlar om att vi vänder på logiken. Då får vi gemensamt en bra bild av behoven, och kan sedan planera direkt från de behoven. Man bygger in det som sip-en ska göra i organiseringen från början.

– Det handlar om nya tjänster, teamsamverkan och organisera oss från början. Det handlar inte om att förhandla oss fram. Det är en stor skillnad. Det skulle bli enklare för oss om vi skaffar oss en gemensam behovsbild och en ideal design med ett team som på ett optimalt sätt matchar individens behov, säger Dag Norén.

Han menar att vi i grunden har all kompetens på plats. Vi vet hur vi skulle vilja göra det, men har inte mandatet. Två olika lagstiftningar med olika ersättningsmodeller krånglar till det. Det viktigare är därför att få mandaten, något som enligt honom inte ligger långt borta.

Exempel i Skaraborg

Ett exempel är närvårdssystemet i Skaraborg. Där funderade man på hur man skulle göra vården optimal för individen. Man kopplade in närsjukvårdsteam från sjukhuset, med mobila hemsjukvårdsläkare, som är specialiserade på att jobba i hemmet. Palliativa team tog över vid i slutskedet och även socialtjänsten var med som samverkansaktör.

–Det blev ett samverkanssystem över gränserna som gjorde att detta kunde fungera. Trots alla regler, går det faktiskt att göra redan idag, säger Dag Norén.

Exempel i Borås

Ett annat exempel finns i Borås. Där minskar man 90 patienter per år och de allra mest sjuka. Man sparar resurser, genom att inte behöva vårda dem på sjukhus och de får betydligt bättre vård i hemmet eftersom man kan planera bättre.

– Det är viktigt för kommunerna, vad vinner de på det här? Vi har utvärderat 49 kommuner och sett att mycket tid går åt till strul som fel på vårdplanering, man vet inte vem som är ansvarig läkare eller problem med läkemedelslistor. Effektiv vård på det är sättet innebär en stor vinst och det är viktigt att titta på det. Man kan sätta in mera proaktiva insatser för man har tid för det. Det blir ett mindre behov av växelvårdsinsatser, när patienten vårdas stabilt i hemmet, säger Dag Norén.

Exempel på Öland

I Borgholm skapar man ett väl designat primärvårdssystem, där man bygger ihop kommun och vårdcentral. Det skapar kontinuitet för patienterna. När läkaren inte är där på natten, har de direkt tillgång dagen därpå. På det sättet undviker de sjukhustid. När vården blir bättre, minskar primärvården och sjukhusvården för dessa patienter och de behöver inte längre göra frekventa läkarbesök. Det leder till minskade sjukvårdsbehov generellt och man ser att hemsjukvården och äldreomsorgen stabiliseras.

Exempel i Ronneby

Trygg hemgång i Ronneby utvecklades för 15 år sedan. Sjukhus, vårdcentral och kommunal hemsjukvård, med omsorgen involverad, samverkar runt en målgrupp – debutanter. Det är de som har ramlat i hemmet och brutit lårbenet, vilket leder till en snabb eskalering av insatser.

– Möter man dessa patienter på rätt sätt, uppnår man intressanta resultat. Det ökar trygghet för både personal, patienten och närstående. När systemet kommer igång uteblir kostnader för korttidsboende, och man slipper återinlägging på sjukhus. Hemtjänstinsatser minskar också upp till 60 procent. Det finns alltså lösningar att ta till, som är möjliga att göra. De bygger på en samverkan och gynnar samtliga parter. Men de stora vinnare är individerna, säger Dag Norén.

Framgångsfaktorer

  • Behåll samsynen om målgrupper hela vägen. Individen – Mrs. Smith – försvinner snabbt när vi går ner i styrdokumenten. 
  • Utveckla gemensamma vårdlösningar där kommun och region kommer in samtidigt. Teamet måste fungera som kollegor och kommunicera hela tiden.
  • Skapa direkta och säkra kontaktvägar.
  • Lägg tid på lärande, uppföljning och utvärdering. Skapa forum där man driver förbättringsarbetet.
  • Lyfta bort målkonflikter. Vårdcentraler har många olika uppdrag, där mycket tid går åt att driva mottagning.

Vad krävs då?

  • Regionens resurser måste fokusera på kontinuitet, i nära samverkan med kommunens personal. Då kan man skapa de här fasta teamen, som kan samverka på ett tydligt sätt.
  • Väl designat avskilt läkarstöd, kan inte jobba i alla logiker samtidigt.
  • Medicinska vårdplaner är viktiga att jobba med. De ska etableras på ett bra sätt med tydligare arbetsordning.
  • Regionen behöver lägga tid att bistå med handledning och undervisning till kommunerna, hur man kan bedriva vård alla timmar om dygnet.

Fortsatt samtal

Carina Nykvist: Var lägger man styrningen? Det är nackdel att driva sina egna organisationer och vi behöver enas om en lägsta nivå. Det är en utmaning att närma oss varandra, och ge efter en del kontroll.

Lisbeth Löpare Johansson: Vi har ganska mycket förhandlingskultur, men vi behöver mötas mellan kommun och region. Teamet behöver gödas i de här ledningsrummen. Ledning och styrning har också ett jobb att göra. Hur kommer vi ifrån förhandlingskulturen?

Dag Norén: Det är viktig fråga att lyfta. Vi behöver se där det går framåt och pratar utvecklingsorienterat med varandra. I Skellefteå har man byggt horisontella samverkansnivåer som är imponerande. Varje vecka möts man från hela systemet och pratar om hur man löser dagliga problem för individen.

Lisbeth Löpare Johansson: Lärandeloopar är en process. Vi kommer behöva leva i ganska stor osäkerhet och vi vet inte hur det kommer att se ut längre fram. Tid för lärande är viktigare än någonsin! Lärandet i vardagen: det här funkar, det här funkar inte.

Dag Norén: Utvecklingsorienterade verksamheter förbättrar också arbetsmiljön och trivseln. Det är inte så kul att jobba i en gränssnittskultur där man ska stå till svars eller putta över ansvaret till någon annan. Det kräver lite mod att släppa kontrollen.

Publikfråga: Ur ett organisatoriskt perspektiv, vad ser ni för fördelar med att hälso- och sjukvården är uppdelad? Det finns inget grundläggande kommunalt ansvar, allt är samlat hos en huvudman.

Dag Norén: En fördel är att man kan specialisera sig mer och driva kompetensutveckling på ett fördjupat sätt. Och det är helt i sin ordning, så ska det vara med tjänster. Men ju mer man specialiserar sig, desto mer ökar kraven på samordning. Där har inte utvecklingen hängt med.

Lisbeth Löpare Johansson: Det är inte säkert att vi löser problemet med gränsdragning med en huvudman, det kan vara även inom organisationen. Ett ord som är viktigt ör organisering, som skiljer mot organisation. Organisering behövs för gränsöverskridande och det handlar mycket om mindset och kultur.

Dag Norén: I de få exempel vi har i Sverige med en huvudman för vård och omsorg  (Gotland och Norrtälje) har vi inte sett en bättre utveckling. De behåller samma grunder för att dela in vården. Det handlar mer om organisering, än att slå ihop en organisation.

Publikfråga

Ersättningssystemet utifrån den här reformen. Har ni funderat på om det stödjer eller gör det svårt? Jag har lite dåliga erfarenheter av att det stödjer samverkan och att arbeta över gränser. Hur kommer man tillrätta med det?

Dag Norén: Jag tror på teamsamverkan. Men mycket i systemet stödjer inte det, utan det hamnar utanför manualen. Ett ideal designtänk skulle titta på vilka arbetsmodeller vi vill ha, och sedan sätta en ersättningsmodell som stödjer det. Nu gör vi tvärtom och försöker bedriva vård trots modellerna. I England har man just provat det här, och där låter man ett antal testzoner utveckla nya arbetssätt och se vilka ersättningssystem stödjer just dem.

Lisbeth Löpare Johansson: Det handlar mycket om styrning och ledning i omställningen. De olika ersättningssystem ska docka i varandra. Inget kanske är lämpligt för den här designen. Vi behöver lyfta frågan till politiker. Det är också viktigt att engagera de som jobbar som controllers och ekonomer i frågan, för att skapa samverkan.


Socialchefsdagarna 2021 den 24–26 november i Malmö • Seminarium 2: Nära vård – samverkan på riktigt och dess effekter
Text: Jenny Asp textkonsult
Foto Lisbeth Löpare Johansson: Region Norrbotten
Foto Dag Norén: Nina Varumo