Framtidens vård och omsorg för personer med missbruk och beroende

Seminariet handlar om framtidens vård och omsorg för personer med missbruk och beroende.

Presentation

Seminarieledarna Mikael Malm och Zophia Mellgren från SKR. Anders Printz som skulle ha presenterat Samsjuklighetsutredningen på Socialchefsdagarna fick prioritera att presentera ett delbetänkande från denna utredning för socialminister Lena Hallengren.

Seminarieledarna kommer att presentera en lägesbild och hur ser det ut, och man har också kan ha en tanke kring vad vi behöver göra framöver. Förslagen är mer genomarbetade än de som fanns i en tidigare utredning, dessutom tror talarna att vi är mer mogna för att ta emot dem nu.

Samsjuklighetsutredningen – vårt uppdrag

Utredningen mynnar ut i förslag för hur samordnade insatser ska bedrivas när det gäller vård och behandling. Utredarna har presenterat inriktningen på sina uppdrag löpande och bedrivit arbetet tillsammans med en expertgrupp och en referensgrupp. En annan del som är ganska unik för denna utredning är att de på ett tidigt stadium tog med brukare och närstående för att sätta gemensamma målbilder.

Viktiga punkter för en lyckad vård för samsjukliga:

  • Tidig hjälp
  • Stöd och vård som är lättillgänglig
  • Tillgång till fungerande, personlig behandling
  • Stöd och vård som hänger ihop
  • Att inte bli utestängd och få hjälp med både beroende och psykisk ohälsa
  • Att bli lyssnad på
  • Att bli stärkt i min egen förmåga
  • En fungerande och meningsfull vardag
  • En kontaktperson jag kan lita på som följer mig
  • Att vården och omsorgen lyssnar på, involverar och ger mig stöd till mitt nätverk.

En person ska inte bli utestängd från vård för att den har fått ett återfall. Det hade aldrig hänt en person med diabetes. Här behöver vi jobba med attitydförändringar för att möta upp brukare på ett bättre sätt än idag.

Utredningen lägger förslag och ser att det finns tio bärande delar som behövs för att ge gruppen den vård och omsorg den behöver:

  • Tydligare ansvarsfördelning
  • Samordnad behandling
  • Mer fokus på skadereducerande insatser
  • Perspektivförskjutning till socialtjänstens kärnuppdrag
  • Hälso- och sjukvårdens ansvar för HVB
  • Samordnat stöd och vårdverksamhet
  • Personligt stöd
  • Stärkt brukarinflytande och minskad stigmatisering
  • Uppföljning med målbild i fokus
  • Behovsanpassad tvångsvårdslagstiftning

Skadligt bruk och beroende

Ett förslag är att man ska gå bort från begreppet missbruk och istället använda det mer neutrala skadligt bruk och beroende både för socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Det blir också ett mer neutralt begrepp då missbruk är ett stigmatiserande begrepp i sig; man inte bara har ett missbruk, man är en missbrukare. Det nya begreppet förutsätter inte att det ställs en diagnos.

Ansvar för behandling

Ansvaret för behandling samlas hos hälso- och sjukvården i regionerna. Tydligt besked att det blir ett samlat ansvar för all sorts behandling för samtliga psykiska sjukdomar, farmakologisk, psykologisk, och psykosocial. Samordnad behandling för flera psykiatriska tillstånd som bland annat innebär skadereducerande insatser samt hälso- och sjukvårdsinsatser  på HVB.

Skäl till förslaget om behandlingsansvar

Psykiatrireformen missade gruppen missbrukare. Det behövs en ökad tillgång till medicinsk diagnos och samordnad evidensbaserad behandling. Här föreslås att man inte ska särskilja grupperna, och därför ska huvudmannaskapet för hela gruppen ska samordnas. Det hamnar hos hälso- och sjukvården för man kan inte förflytta ansvaret för sjukdomar. Utmaningar uppstår vid enkäter och definitioner, vilka är det här egentligen?

Sprututbytesverksamhet blir obligatorisk

Sprututbyte innebär ett utvidgat syfte för smittskydd, men också att främja psykisk och fysisk hälsa. Det ska bli obligatoriskt för regionerna. Det ska finnas ett planeringskrav för hur man ska bedriva denna verksamhet. Remiss finns ute nu där bosättningskravet i lagen föreslås tas bort.

Fyra huvuduppdrag i socialtjänsten inom området skadligt bruk och beroende

Socialtjänsten ska stärka individens och den enskildes resurser utifrån förmåga så att man kan ha ett självständigt och bra liv. Stöd till anhöriga är viktigt, insatser för barnen ska förstärkas.

Skäl till förslag om socialtjänsten

Nuvarande formulering i lagen skapar oklarhet och behöver korrigeras. Försörjning, sysselsättning och boende har stor betydelse för ökad livskvalitet. Bostad Först borde utökas.

HVB kommer fortsatt ses som socialtjänstens insats men man behöver förtydliga hälso- och sjukvårdens ansvar genom att göra en gemensam plan så att man inte behöver schablon.

Samordnad vård och stödverksamhet för dem med störst behov

Det är en skyldighet att regioner och kommuner ska bedriva samordnad verksamhet för personer med störst behov. Här kan man åberopa professionalitetsprincipen. I det här fallet har politikerna varit positiva. I verksamheterna ska fortfarande lagarna gälla, och respektive huvudman svarar för sina insatser utifrån sitt uppdrag. Att insatserna bedrivs samordnat förutsätter att det finns både personal från socialtjänsten och hälso- och sjukvården på plats, vård- och stödsamordnare, och en fast vårdkontakt. Det kräver även att de förslag som finns för sekretessreglerna går igenom för att få möjlighet att bedriva en samordnad dokumentation, vilket det tidigare funnits hinder för. Hur det ska organiseras är upp till samordningsförbund mellan kommuner och regioner. De får avgöra hur behovet ser ut. Detta gäller vuxna, inte barnen, men föreläsaren ser gärna att man använder lagkraven för att samarbeta mellan region och kommun för att samordna arbetet kring barn som har behov av integrerade insatser. Där behöver man också utreda frågan vidare för där finns inte en samordnad dokumentation idag. Just när det gäller dokumentation behöver man alltså titta närmare på barn och unga.

Verksamhetens målgrupp

Personer som har behov av kontinuerliga insatser, som behöver bli uppsökta, och som har behov integrerade insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Det ska också fungera i praktiken så det blir en utmaning för oss.

Behovet av både hälso- och sjukvård och socialtjänsten ska föreligga på grund av en psykisk funktionsnedsättning av sådan art att det är nödvändigt med en särskild samordning under längre tid. Det kan även finnas andra personer utan uttalat beroende som har behov av detta. Tidigare har missbrukare varit exkluderade från gruppen med psykisk funktionsnedsättning om de ej haft en annan diagnos. På grund av att missbruk nu är en psykiatrisk diagnos kan de alltså ingå i den här gruppen.

Våra övriga förslag

Vi har jobbat med frågan utifrån målbilder och vill se ett program som minskar stigmatisering och ökar brukarinflytande. Vi vill ha ökad tillgång till personliga ombud. Vi vill också jobba med uppföljning, för att se om utvecklingen går åt rätt håll utifrån målbilderna som brukarna har varit med att sätta.

Tvångsvård LVM

Människor hamnar idag mellan lagarna, och vi vill ha en integrerad lagstiftning. Utredningen har fått i tilläggsuppdrag att se på hur det här skulle kunna lösas. Vård utan samtycke för den här målgruppen (LVM) ska bedrivas av regionerna och integrera LPT då den har många fördelar. Det går inte att förflytta ansvar för behandlingen och ha kvar LVM. Allvarlig psykisk störning är ett juridiskt begrepp, så hur ska man formulera det på ett inkluderande sätt?

Vårdutbytet ska anpassas till målgruppens behov. 31 januari ska tvångsvårdslagstiftningarna vara klara. Vi vill ha en bred översyn för hela tvångsvårdslagstiftningen. Tankar kring hur detta ska genomföras är genom en omfattande reform, kunskaper behöver flyttas och rustas. Vi vill skapa förutsättningar för det, och här tänker vi att det finns möjligheter att vara klara 2025, men förberedelser ska börja 2023. Vi föreslår att det ska tillsättas stimulansmedel.

Konsekvenserna av förslagen

  • Ökad samordning med risk för nya gränsdragningsproblem.
  • Regionernas kostnader ökar och kommunernas minskar.
  • Obligatoriskt sprutbyte med slopad patientavgift skapar ökade kostnader.
  • Samordnat stöd och vårdverksamhet är samhällsekonomiskt motiverad.

Utifrån de här punkterna kan vi förvänta oss att staten behöver skjuta till mer pengar. Det är svårt att räkna på vad som kostar då det ser olika ut i regioner och kommuner. Vi har räknat på de öppna insatserna. Regioner och kommuner får komma överens, det kommer att se olika ut i landet och mycket talar för skatteväxling.

Lägesbild för nu och vart behöver vi gå sen

Nära vård innebär en fokusförflyttning:

  • Från organisation till person och relation Från passiv deltagare till aktiv
  • Från reaktiv till proaktiv vård
  • Från isolering till samhället utifrån personens fokus

En del positivt har skett sen reformen men i det enskilda mötet med patienten ska det också synas.

Enkätsvar

Utredningen har jobbat med olika underlag; enkäter till regioner, kommuner, och HVB.

Det var en hög svarsfrekvens på enkäten, 100 % från regionerna och 51,8 % från kommunerna. Frågor som ställdes i enkäterna var bland annat hur organiseringen ser ut för beroendevården; har man specialiserad beroendevård? När det gäller vuxna visar det sig att det är ett uppdrag som omfattar hela regionen och att möjlighet att ge specialiserad vård finns. För barn omfattar det delar av regionen, beroendevården benämns som ”organiserad på annat sätt”. När det gäller barn och unga har BUP haft ett otydligt uppdrag, och här vill det till att BUP kliver fram och tar sitt ansvar för missbruk bland barn.

Sprututbyten och vanligaste behandlingsinsatserna för vuxna

Idag erbjuder 17 av 21 regioner sprututbyte och det ska bli obligatoriskt. 2018 deltog 3 754 personer enligt IVO, 72 % män och 28 % kvinnor. Vi behöver alltså bli bättre på att nå kvinnorna.

Kommunerna och regionerna jobbar med ganska lika behandlinginsatser för vuxna. Mycket är inriktat på KBT. 12-stegsprogram kommer högt för kommunen men finns inte med i regionen. Kommer den prioriteras när vården blir integrerad, eftersom det är en evidensbaserad insats?

Öppenvård och stödinsatser till vuxna

Här ser vi att man ofta erbjuder boendestöd, daglig sysselsättning och kontaktperson. Få kommuner erbjuder IPS och bostad först (20 kommuner). Resultatet beror på vem som svarar på enkäten men det är avsevärt för få. Man behöver jobba på ett annat sätt med frågorna.

Integrerade verksamheter, olika former.

2015 gjordes en kartläggning och summan idag är konstant, det blir inte fler integrerade insatser trots att målgruppen behöver det.

HVB hälso- och sjukvårdsinsatser

Socialtjänsten i kommunerna har fått ta väldigt stort ansvar för den här gruppen. Beslutet tas av kommunen men kommunen har inget sjukvårdsansvar på HVB-hemmen. Men eftersom socialtjänsten gör placeringen och HVB erbjuder sjukvårdsinsatser, som regionen egentligen skulle ansvara för, så står kommunen idag för merparten av kostnaden. Hur ska regionens ansvar tydliggöras? Här är det viktigt att markera att de förslag som gäller HVB inte gäller SIS. I enkäten är svarsfrekvensen lägre vid frågan om kostnader för HVB, men tydligt är att kommunerna betalar merparten av kostnaderna.

Frågor och svar

Publikfråga: Sprutbytesverksamheten, det ni visade var från 2018, drygt 3 000 individer. Vi lever i en annan värld där postgången har stor betydelse, det är alltså enkelt att beställa sprutor via nätet vilket innebär att individer undviker sjukvården och det stödet de behöver.

Svar: Det viktigaste är smittskyddet, är det så att man beställer på nätet får man utgå från att sprutorna är rena. Man behöver vara aktiv i den uppsökande verksamheten då personerna som beställer kanske ändå är kända av kommunen. Det handlar om stigma, och en rädsla för vad som händer om man tar kontakt; vad händer med mina barn. Här behöver vi klura på hur vi kan nå målgruppen och ge andra stödinsatser.

Publikfråga: HVB ska fortsatt vara en kommunal verksamhet som idag, men då ska alltså region och kommun samordna arbetet nu? Hur tänker ni att förslaget kommer leda till det bättre?

Svar: När kommunen fattar beslut ska regionen meddelas för att se hur behovet av hälso- och sjukvård ser ut för placeringen. Det optimala är att planera före beslutet så att personen är känd av båda huvudmännen. När placering sker ska regionen meddelas, och tolkningen och bedömningen görs av regionen som har kompetensen för det.

Följdfråga: Vem ska avgöra schablonen?

Svar: Staten. Här har man ändå en önskan om en överenskommelse om samarbete så att vi inte hamnar i schablonen, och att man utifrån brukaren ser vilka behov som finns. Både SIP och läkarundersökning ska finnas på plats. Många utmaningar kring samarbetet kommer finnas kvar.

Publikfråga: Med samordnad verksamhet och psykisk funktionsnedsättning där man inte gjort gränssättning för skadligt bruk och beroende är svårt att förstå, blir inte målgruppen då väldigt stor? Varför utesluter man det andra ledet?

Svar: Alla personer med psykisk funktionsnedsättning ska inte erbjudas den här verksamheten utan det finns även insatser utanför detta. Detta är menat för personer med väldigt stora behov av region och kommun.

Publikfråga: Var är SIS i detta?

Svar: Något som vi behöver jobba vidare med är att öka samverkan mellan SIS och den placerande kommunen, men uppdraget ligger inte i den här utredningen. Men det är många andra som tittar på SIS.

Publikfråga: Jag har svårt att se vilken kommunens roll blir i det hela och jag tror att det kommer få negativa effekter om kommunen ska ha uppsökande och förebyggande verksamhet, men när man upptäcker en missbrukare ska man då lägga över till sjukvården? Hälso- och sjukvården har ett patogent förhållningssätt, vad gör det för förekomsten av droger i samhället? Det här förutsätter en helt annan mobilitet. Problematiskt med definitionerna av psykosociala insatser och evidensbaserade insatser; vad är det egentligen man menar? Göteborg har gjort en upphandling för att exkludera alla sjukvårdsinsatser på hvb och då har man förväntat sig prissättning då man inte längre bedriver terapi, och de har jobbat jättemycket för att få till sip och kostnadsfördelning. Resurserna i beroendevården är en väldigt svår fråga.

Svar: Liksom socialtjänsten har hälso- och sjukvården ett förebyggande ansvar,  inte bara ett patogent förhållningssätt utan salutogent och förebyggande. Detta handlar om ett paket av behandlingsinsatser. Synpunkten är relevant om man riskerar att tappa något i reformen. Här ser det mycket olika ut i landet.


Socialchefsdagarna 2021 den 24–26 november i Malmö • Seminarium 16: Framtidens vård och omsorg för personer med missbruk och beroende
Text: Emma Hjort, socionomstudent vid Lunds universitet
Foto: SKR