16. Brister i övergångarna mellan vård och omsorg

Mats Tyrstrup, organisationsforskare, Handelshögskolan i Stockholm. Gunilla Hult Backlund, IVO:s generaldirektör. Karl Gudmundsson, socialdirektör i Jönköpings kommun. Moderator Anders Kandelin, kommunikationschef IVO.

Seminariet berör brister i övergångarna mellan vård och omsorg. Före och under seminariet kan deltagarna lägga in reflektionsfrågor som visas på storbildsskärmen i slutet av seminariet.

Brister kända och kvarstår

Moderator Anders Kandelin inleder med att beskriva att det finns brister i samverkan inom vård och omsorg i Sverige. Patienterna kan uppleva att ingen tar ansvar. Detta vet vi om. Bristerna är något som IVO ser i sin tillsyn och verksamheterna försöker aktivt arbeta med att förhindra det. Trots det så kvarstår bristerna. Anders ställer frågan kring hur dessa situationer uppstår och var de organisatoriska mellanrummen sker?

Organisationsforskaren Mats Tyrstrup svarar att vi många gånger vet att samverkan är lösningen, men vad är egentligen problemet? Detta är något som behöver reflekteras kring och berör de organisatoriska mellanrummen.

Mats Tyrstrup är forskaren som pratar om de organisatoriska mellanrummen (foto: Stefan Ahlrik).

Mats fortsätter prata om att samhällsomvandlingen är magnifik. Tidigare har det skett en övergång från jordbruk och hantverk till industri. Idag står vi inför något större. Mats räknar upp exempel på växande områden som turism, kultur och att bankaffärer och mycket annat idag görs på nätet. Mats beskriver också att utbildning numera ofta sker via nätet genom distanskurser. Vi handlar på nätet och går på event som Socialchefsdagarna.

Från ting till beteende

Han menar att det har skett en omväxling av vår ekonomi från en ekonomi baserad på saker till en ekonomi som baseras på beteenden. Det kan exemplifieras med att vi ser mängder med reklam som riktas direkt till oss som personer om allt från hur vi undviker att skilja oss på semestern till sju skäl varför vi ska dricka te varje dag. Men vi tipsas också om varor och tjänster utifrån våra beteenden på internet. Detta menar Mats riktar sig just till våra beteenden, hur vi ska göra något.

Mats Tyrstrup pratar vidare om värdeskapande som något som handlar om att en eller flera kombinerar och interagerar något – råvaror, aktiviteter, analyser etc. Inte minst beteenden. Exempelvis vård och omsorg riktad till äldre multisjuka. Då ska många koordinera sina insatser. Det kan gälla personer inom kommuner, på apotek, specialister av olika slag och primärvården.

Två grundformer i värdeskapande processer

Många behöver hjälpas åt för att det ska kunna uppstå en tjänst som integreras till en helhet ur brukarens perspektiv. Mats pratar i denna kontext om två grundformer för att integrera i värdeskapande processer: Hierarkisk processintegration respektive nätverks- och processintegration.

Hierarkisk integration fokuserar på att dela upp och skapa enheter, exempelvis avdelningar och befattningar. Enheter utmärks av gränser och på så sätt uppstår ett innanför och utanför. Detta är mitt ansvar, detta är ditt. Den här integrationslogiken motsvaras av substantivet ”organisation”.

När vi ställs inför komplexa och delvis okända situationer gagnar det oss inte att ha delat upp för mycket, menar Mats. Det är bättre att tänka på behoven av att foga samman olika kompetenser eller resurser. Då blir relationer istället viktiga som grunden för en nätverks- och processlogik för att åstadkomma integration.

Nätverks- och processintegration handlar om att foga samman, och sätter relationer och sammanhang i fokus. Detta kan översättas till att istället för att ha en organisation måste man ”organisera” verksamheten, vilket ju är ett verb.

Organisatoriska mellanrum

Mats tar sedan upp två exempel för att illustrera organisatoriska mellanrum och hur man som brukare/patient/kund kan bli hänvisad till olika enheter och personer utan att få någon hjälp. Mats tar upp ett exempel från hälso- och sjukvården och ett från IT-världen.

Exemplet om hälso- och sjukvård handlar om hur man som patient kan bli slussad till olika enheter och sjukhus beroende på vad man har för skada, sjukdom eller behov. Man passar inte in i hur sjukvården organiserat sig och därför skickas man vidare.

Det andra exemplet kring IT och skrivare, som Mats själv har upplevt, handlar om hur han blev vidarekopplad till diverse leverantörer av hans IT-system hemma utan att få hjälp. Det var bredbandsleverantören, routerleverantören, leverantören av skrivaren och även andra.

Gemensamt för båda exemplen är att ingen av de inblandade aktörerna ser systemet som det ser ut ur brukarens/patientens/kundens perspektiv. Varje aktör ser ”sin tårtbit” men inte den helhet som användaren uppfattar.

Från egenarbete till teamarbete

Mats talar även om förändringarna av chefskap, ledarskap och medarbetarskap som inleddes under 1980-talet. Tidigare hade man i huvudsak egna arbetsuppgifter som kunde utföras på egen hand. Sedan arbetade människor alltmer i team men vanligen hade de samma chef som de kunde vända sig till om det var något. Centralt var att lösa problem tillsammans med andra.

Numera är det allt vanligare med tvärdisciplinära team som sällan har samma chefer. De kanske inte ens tillhör samma organisation. Och då uppstår frågor kring vem man ska vända sig till om man behöver vägledning. Mats påtalar att teamet här måste ta ett allt större ansvar.

Vad skulle vi kunna göra tillsammans om vi samordnade oss? Vilka värden skulle vi kunna skapa då?

Systemisk verksamhetsutveckling blir en viktig förutsättning för att kunna utveckla verksamheter över organisationsgränser. För att kunna arbeta tillsammans behöver vi bygga relationer som handlar om att lära känna varandra på individnivå.

Allmänbildning är ytterligare något som Mats tar upp: beröringspunkter, kunskap om vad andra gör och vilka värden de tillhandahåller. Mats menar att vi behöver förstå mer av de system vi är delar av. Och system behöver då definieras på det sätt som brukare/patienter/kunder uppfattar dem. Organisatoriska och digitala lösningar berörs också i detta sammanhang.

Mats tar sedan ett exempel om cancerrehabilitering. Mer bestämt utvecklandet av en app för att den som behandlas ska kunna bjuda in alla som arbetar med patientens rehabilitering. Det kan vara handläggare på Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan men också folk på kommunen eller kanske en fysioterapeut och naturligtvis den behandlande läkaren. Appen synliggör systemet och möjliggör att de olika professionerna känner till vilka de andra är och vad de gör. ”Man bygger en digital virtuell organisation som är skräddarsydd för personens rehabiliteringsbehov. Mer personcentrerat än så blir det inte.”

Roller skiljer ut, relationer förenar

Mats Thyrstrup förklarar sedan skillnaden mellan roller och relationer, sett utifrån hans forskning. Mats menar att uppfattningen ofta är att roller är organisatoriska och viktiga medan relationer är sociala och mindre viktiga.

Det här är inte uttryck för några vardagliga uppfattningar utan är uttryck för olika organisationskulturer. Är roller viktigt är det en rollkultur. Är relationer viktigt är det en relationskultur. Båda fyller sina funktioner beroende på vilken verksamhet som bedrivs.

Roller talar i huvudsak om vad som är skillnaden mellan ditt och mitt, det blir delat. Om vi tänker att vi har ett gemensamt ansvar för att något ska bli bra så behöver vi bygga relationer. Mats påtalar att det inte handlar om att roller enbart är bra eller dåliga utan att det är bra att ha rollkulturer när det exempelvis ska utföras komplicerade kirurgiska operationer.

Generellt är det så, menar Mats, att roller pekar ut vad som skiljer oss åt medan relationer betonar vad som förenar oss.

Reflektioner från IVO

Sedan får Gunilla Hult Backlund, generaldirektör på IVO, möjlighet att framföra sina reflektioner kring det som Mats har pratat om. Hon nämner att det var många som skrattade under seminariet utifrån vissa exempel, men att skratten fastnade lite i halsen.

Säkert har många varit med om likande situationer där helhetssyn och samsyn har varit problematiskt. Det är viktigt att chefer och verksamheter på riktigt börjar prata om frågorna och att vi rör oss i den riktning som Mats pratar om; att vi tänker relationer.

Gunilla lyfter en reflektion som handlar om hur IVO, genom sin tillsyn, kan ha bidragit till att skapa de organisatoriska mellanrummen. Hon betonar vikten av att bidra till arenor för relationsbyggande. Gunilla tänker att regelverket, om det fokuserar på särskilda verksamheter, också är något som kan ha bidragit till mellanrummen.

Detaljstyrning och arbetsbeskrivningar kan förstärka rolltänket. Upplevelsen av att man har mindre utrymme att gå utanför checklistor för att kunna ta ett mer övergripande ansvar. Man borde uppmuntra till ett mer tvärprofessionellt arbetssätt.

Mot bakgrunden av att analyser kring patientskador ofta sker på mikronivå tror Gunilla att vi måste lyfta blicken och titta mer övergripande på lösningar högre upp i systemet. Att intressera oss mer för de mjuka värdena kring frågor om organisationskulturer och hur ledarskapet och medarbetarskapet fungerar.

Hur används regler för att skapa kultur och medarbetarskap, för att det ska bli så bra som möjligt för den enskilde? Patient- och brukarperspektivet ska ligga i fokus och vara vägledande för sättet att arbeta.

Gunilla vill även skicka med att tillsynsmetoder behöver vara mer situations- och verksamhetsanpassade. Alla verksamheter har inte samma förutsättningar och alla metoder är inte tillämpbara i alla verksamheter.

En film visas som handlar om multidisciplinärt omhändertagande. Under 2018 ska det ske en tillsyn kring personer som är i behov av ett multidisciplinärt omhändertagande och därmed har kontakt med många olika delar inom vård och omsorg. Studien handlar om att intervjua personer som har kontakt med kommun, region, sjukvård och socialtjänst och undersöka hur man kan göra för att bättre koordinera och samverka runt insatser för att sätta den enskildes upplevelse i centrum.

Reflektioner från socialtjänsten

Karl Gudmundsson som är socialdirektör i Jönköpings kommun berättar att det Mats sätter ord på många gånger är självklarheter. Att det finns svårigheter och saknas verktyg för att se till helheten är något som han erfarenhet av och Karl menar att övergångarna behöver fogas samman för att inte enskilda ska behöva lida.

Han berättar att det har tagits fram processer för utskrivningsklara som är en samverkan kring de som skrivs ut ifrån slutenvården. Exakta processer har upparbetats men det finns mycket kvar att lära av det som tagits upp om det multidisciplinära omhändertagandet. De som skrivs ut behöver en fungerande helhet och flexibilitet i rutiner och processer. Att hitta relationer blir då viktigt, menar Karl.

Det krävs mod

I slutet av seminariet visas de frågor som seminariedeltagare har skickat in men det finns inte möjlighet att reflektera kring alla.

Avslutningsvis vill Gunilla skicka med seminariedeltagarna att det behövs modiga politiker och chefer. Det finns oerhört mycket som kan göras och det behövs nödvändigtvis inga projekt eller andra extrainsatta resurser.

Det pågår redan mycket som är bra och viktigt blir att kunna lära oss något av det så alla inte behöver uppfinna hjulet igen. Under flyktingkrisen under 2015 i Sverige då det kom många ensamkommande tvingades kommunerna till kreativa lösningar och detaljerade regelverk hamnade i skymundan.

I krissituationer framkommer ofta kreativa lösningar men vi ska inte behöva vänta på en kris för att få fram kreativa lösningar. Mats Thyrstrup säger att vi behöver bli mer allmänbildade kring vilka andra som är inblandade och vad de gör. En form av systemkunskaper.

Kanske behövs projekt och öronmärkta pengar också, men att ha kunskap om vad andra gör och hitta sätt för att inta brukarnas perspektiv gör att vi enkelt kan hitta sätt för att förbättra verksamheter.

Karl Gudmundsson ger som avslutande råd till cheferna att bli mäklare. Mäklare i den bemärkelsen att mäkla ihop personer i arbetsgrupper. ”Inom socialtjänsten klarar vi knappt ett enda uppdrag utan att samverka internt och extern, så viktig är samverkan.”


Socialchefsdagarna 2018, seminarium 16. Brister i övergångarna mellan vård och omsorg • Mats Tyrstrup, organisationsforskare, Handelshögskolan i Stockholm. Gunilla Hult Backlund, IVO:s generaldirektör. Karl Gudmundsson, socialdirektör i Jönköpings kommun. Moderator Anders Kandelin, kommunikationschef IVO.

Text: Eline Tangen, socionomstudent och trainee på Jönköpings kommun.