Kommunal primärvård – en del av morgondagens vårdutmaning

Lillemor Berglund, förvaltningschef Kungsbacka kommun
Markus Lingman, överläkare och strateg på Region Halland
Lars Näsström, seniorkonsult på PwC offentlig sektor.

Socialchefsdagarnas moderator Patrick Gruczkun berättar om programpunkten och att föreläsningen kommer att belysa ett antal perspektiv men också framtiden för den kommunala hälso- och sjukvården.

Lars Näsström, Lillemor Berglund och Marcus Lingman kommer presentera ämnet. Moderator inleder med en historia från Lars om när en dator i hemmet blev utsatt för intrång och han rådigt drog ut sladden, vilket kan ses som en påminnelse om hur sårbart det digitala samhället kan vara. Idag har IT-utvecklingen gått så långt att vi längre inte kan dra ut sladden när det behövs, nya lösningar behöver därför tas fram i samhället när hinder framkommer.

Introduktion

Lars Näsström, seniorkonsult vid PwC offentlig sektor, presenterar sedan vårdutmaningen där samarbetet mellan regional och kommunal vård, i samband med en framrusande IT-utveckling, blir avgörande för vårdens möjlighet att möta behoven. Den tidigare vårdutmaningen var att lindra och bota men den demografiska utvecklingen har lett till att allt fler personer behöver vård, samtidigt som vårdbesöken blir kortare och inom fler aktörer.

Det är än idag svårt att veta hur det ser ut om 10–15 år. Därför måste vi hela tiden följa och planera dom gemensamma delarna.

Lillemor Berglund berättar att hon är förvaltningschef för vård och omsorg i Kungsbacka. Hon har samarbetat med Markus Lingman, som kommer från Region Halland och har jobbat kliniskt som hjärtläkare men har under de senaste tio åren varit chef i vården och ägnat en hel del tid åt forskning.

Samhälle i förändring

Lillemor Berglund presenterar att vi befinner oss i ett samhälle i förändring. De vårdutmaningar som talades om på 1990-talet är vi nu mitt i. Den demografiska utmaningen innebär stora ekonomiska konsekvenser och efterfrågan på hälso- och sjukvård samt äldreomsorg ökar.

Siffror från Göteborgsregionen visar på rekryteringsläget inom en tioårsperiod där vård och omsorg står för 57 procent av rekryteringsbasen. Mycket personal ska rekryteras och det finns inte tillräckligt många att rekrytera, kommun och region konkurrerar o. Detta behöver de från kommunen diskutera med regionen då de konkurrerar om samma personal varför de bland annat måste hitta lösningar tillsammans.

Nytt arbetssätt var ett måste

Markus Lingman presenterar att rapporten 2017 från SKL (idag: SKR) var en väckarklocka då de kunde förutse situationen som de befinner sig i ungefär nu. I Hallands region förutspåddes att det behövs 1,7 miljarder kronor i ökade resurser om vi ska kunna fortsätta jobba som vi gjorde då. Detta är inte någon rimlig utveckling varav vi behöver arbeta på något annat sätt. Det gäller inte bara regionen utan alla som är involverade i vårdkedjan som kommunerna.

I bilden på presentationen ses varför vi hamnat där och vad som skett de senaste 100 åren. Människor levde förr inte lika länge som man gör idag och det är nu vi börjar se effekter av den medicinska framgångssagan. Det innebär att fler som föds kommer få uppleva senare år som är förknippade med sjuklighet, vilket kan ses som åren i de röda fälten. Det har därför skett en stor ökning av invånare som har behov av medicinskt omhändertagande.

Socialtjänstens ansvar

Lillemor Berglund presenterar att denmedicinska framgången innebär att vi lever längre och att detta är en situation som kommuner och regioner behöver hantera. Hur vi kunna planera inför den situation som vi är i och står inför i framtiden? Utifrån socialtjänstlagen framgår ett ansvar på socialnämnderna för samhällsplaneringen, vilket inte behandlats tillräckligt mycket på agendor hos socialchefer i Sverige.

I siffror som Boverket har tagit fram kan det ses att befolkningen mellan 2019 och 2030 förväntas öka med cirka 775 000 personer. I denna ökning är 72 procent över 65 år och hela 35 procent ligger i åldersgruppen 80 år. Det byggs idag inte tillräckligt mycket för den äldre generationen och det behöver bli bättre för att exempelvis få äldre att flytta från sina stora bostäder.

Fragmenterat vårdsystem

Markus Lingman berättar att prognosen i ekonomirapporten från SKR men även andra prognoser från SCB har visat sig vara sanna. Det kan ses en linjär ökning av personer som behöver hjälp av vården. Vårdekosystemet har idag även blivit mer fragmenterat och invånaren har en myriad av aktörer att förhålla sig till vilket skapar svårigheter.

Frågan är därför hur vi kan skapa en vård som upplevs sammanhållen i en tid där gränser mellan aktörer blir flera. Gränserna följer inte invånarens behov utan skapar istället en hinderbana för personen mellan olika aktörer.

Lillemor Berglund berättar att det ofta finns en särskild person i kommunerna som stöttar i denna hinderbana. Vi försöker hjälpas åt kommun och region i detta, men någonting händer alltid med oss när vi hamnar i budgetdiskussioner. I diskussioner om tidigare avtal är det viktigt att vara medveten om förändringar som skett i omvärlden.

Många fler olika aktörer finns idag på marknaden. Det är viktigt att sätta invånaren i centrum. Vi får ofta frågan från politiken hur mår hallänningen istället för diskussioner om pengar och gränssättningar.

Gemensam faktabas är en förutsättning

Markus Lingman berättar att en gemensam faktabas att stå på är viktig för att undvika grundlösa påståenden om varandra mellan kommun och region. En gemensam världsbild baserad på tillgänglig information mellan varandra för att se hela vårdkedjan.

Utmaningarna idag är att man sitter på sin egen världsbild baserat på det man ser. Informationshanteringen är därför en viktig förutsättning för att kunna komma vidare. Vi har byggt in oss i något som i Anna Nergårdhs slutbetänkande om god och nära vård kan citeras ”saknar förmåga att beskriva och följa helheten av vårt hälso- och sjukvårdssystem”.

Detta är oroväckande särskilt i de lägen vi pratar om nära vård. För hur vi ska kunna göra den förflyttningen om vi inte ens har en gemensam bild av den förflyttning som vi ska göra och om vi inte har förmåga att följa upp resultatet av den gemensamma förflyttning som vi ska åstadkomma? I regionen har de arbetat flera år med sina interna silos inom olika förvaltningar för att förstå vårdkedjan och deras sammantagna vårdsystem baserad på fakta.

Det är då svårt att komma undan att inte hantera data. Det är viktigt att beakta alla perspektiv samtidigt så man inte bara pratar vårdkvalité, kostnader eller personalperspektiv. När man har gjort det som vi har gjort i Halland, det vill säga samordna den här helhetsbilden då kan man göra riktigt värdeskapande saker.

Då kan man följa vårdkedjor ur alla perspektiv över hela vårdsystemet. Det kan göras intern benchmarking för att se hur man lyckades med vissa saker medans annat kan göras bättre. Det här är en samarbetsfråga där olika experter måste lära sig tala samma språk och komma fram till gemensamma insikter. Därför behövs en samarbetsyta och i Halland kallar vi det för ”Centrum för informationsdriven vård” – en slags insiktsgenerator.

Från sjukvårdens sida utifrån prognoserna från SCB och SKR har de för länge sedan kunnat redan se fler multisjuka äldre på sjukhusen. Det gör att vi ser att vi måste tänka klokt kring hanteringen för att det ska vara hållbart över tid. Ett sätt som vi i princip räknat oss fram till som är både värdefullt och realiserbart är att hjälpa mer preventivt och förebyggande genom vanliga livsbetingelser.

Lillemor Berglund berättar om åtgärder kommunsjuksköterskan behöver göra genom många klick i systemen samt kontakter för att förnya recept genom hembesök. Slutsatsen är att de behöver göra annorlunda och bli effektivare. Markus Lingman inflikar att det är viktigt att det görs på ett faktabaserat sätt för att följa upp effekter av investeringar.

Region Halland och Kungsbacka kommun har ett formaliserat samarbete runt det som betecknas som ”Leap for life”. Om man är intresserad så är man välkommen att höra av sig om man vill dela idéer, samverka eller samarbeta på något sätt.

Paneldiskussion

Socialtjänsten i samhällsplaneringen?

Lars Näsström frågar Lillemor om hur socialtjänsten ska göra för att kunna medverka i samhällsplaneringen kring målgrupperna utifrån framtidens behov. Lillemor Berglund svararatt det är viktigt att bjuda in samhällsbyggnad och att sätta sig i förarsätet. Samhällsbyggnadsfrågor är en viktig del även för socialtjänsten.

Hinder för samverkan i praktiken?

Lars Näsström frågar Markus om vilka hinder han kan se i samverkan i praktiken. Markus svarar det korta perspektivet där budgetfrågor och gränserna finns för vad man kan göra tillsammans. Det är viktigt att detta inte hindrar en långsiktig planering då budgetar med tiden är föränderliga.

Det kan dock vara svårt att separera det kortsiktiga från det långsiktiga. Ett strategiskt långsiktigt samarbete gör att man inte sitter på varsin gräns utan istället börjar se tillsammans hur man kan tänka kring utmaningarna i framtiden. Det gör också att man undviker fastna i övervältringsdiskussioner om vad den ena gör och den andre inte.

Lillemor Berglund kompletterar att det var synligt under pandemin att det inte gick att prata kommunal primärvård eller regionens primärvård utan att samarbete. De träffades ofta på ledningsnivå för att diskutera vad är det som behövs och då får vi lösa det oavsett var gränsen går. Efter detta kom signaler från medarbetare om tydlighet fanns vilken gräns som gällde. Dom flesta av oss som har valt det här yrket för att arbeta med människor och inte sitta i förhandlingar samt diskussioner.

Förståelse för vårdkedjan

Lars Näsström ställer en fråga utifrån utredningen om god och nära vård och att förstå varandras vårdkedja. Vilka brister ser ni idag och vad har insikten gett för konsekvenser? Markus svarar att de ser brister i samverkan. För att få till en förflyttning likt intentionerna i utredningen behöver de skifta paradigm helt. Vi behöver höja blicken och tänka hur det kan vara istället. Det är mycket en kulturfråga. Lillemor svarar att ett sätt är att bjuda in invånare till värdedialoger för att höra  hur de ser på sin situation om man exempelvis blir sjuk. Dessa berättelser kommer sedan användas i förflyttningen.

Nödvändiga samverkansytor

Lars Näsström frågar om hur de ser kommande samverkansytor som nödvändiga och vad som är på gång idag. Markus svarar att det i Halland finns flera initiativ som byggts upp med anledning av det som de pratar om nu. Det finns samarbetsytor kring innovations- och visionsdelen där Leap är ett exempel. Det finns också samarbetsytor på politisk nivå och hög tjänstemannanivå.

Vilka praktiska resultat finns?

Lars Näsström frågar om de kan ge exempel på praktiska konsekvenser eller resultat såhär långt som detta gett. Markus svarar att det praktiskt kan ses i förändrade beteenden och sätt att arbeta. Gemensamma insikter och problemformuleringar. Det har gett att man försöker lösa problemen med samma verktyg vilket varit värdeskapandet. De har även provkört intelligenta hem för äldre där de digitalt kan få kontakt med vårdgivare.

Lillemor svarar att de har haft ett gemensamt projekt med högskolan för att trygga deras ledare i omställningen med föränderliga arbetssätt och våga arbeta mer med digitala lösningar. De har satsat på att ge 7000 medarbetare en gemensam utbildning i digital förändring. Det har gett mycket genom att skapa flera insikter om varandra och få bort fördomar. De är också mer samspelta nu inför framtida projekt.

Var kommer politiken in?

Lars Näsström frågar var politiken kommer in i resonemanget? Markus svarar att det är viktigt med en tillitsfull relation för att slippa en intern kontrollstruktur. Viktigt med bibehållen tillit genom löpande avstämningar med politiken. Lillemor svarar att det är viktigt att vara transparent med de hinder de ser samt vara öppna och ärliga med att förändringen inte är enkel. Vi måste prata med politiken om invånarnas situation.

Förhoppningar om framtiden?

Lars Näsström frågar om vad de hoppas inom den framtida hälso- och sjukvården för äldreomsorgen, om det är ett skifte eller överflyttning med huvudmannaskapsförändring? Markus svarar att förhoppningen är att invånare som får hjälp inte märker att de är flera som samarbetar. Det är därför viktigt att hantera gränsdragningar så länge det finns kommuner och regioner. Det är viktigt att dessa gränser är obemärkta för invånarna.

Lillemor svarar att invånare inte ska behöva känna av dom här tydliga gränserna och att dessa är för skarpa idag. Ett exempel är att som patient kunna se sin journal i regionens regi på 1177 medan det inte är möjligt i kommunens regi. Ett annat exempel är att slippa ha en kommunsjuksköterska som fysiskt åker hem. Det är viktigt arbete med digitala förändringar framöver.

Publikfrågor

Kan ni ni konkret ge exempel på en viktig fråga som ni har lyckats lösa genom att förändra arbetssätt och samhandla?

Lillemor svarar att det har varit när de samhandlat och arbetat med en gemensam medarbetarutbildning och pratat digitalisering och vård i sig. Det skedde diskussioner när alla de 7 000 medarbetarna skulle gå samma utbildning och de kommer från olika organisationskulturer. Det har kommit jättebra resultat från medarbetarna som gått utbildningen och att vi efter detta pratar ett mer gemensamt språk. Detta är en viktig förutsättning för fortsatt digitalisering och arbetet med informationsdriven vård. Markus svarar att ett annat exempel är innovationen de gemensamt kom fram till med lösningar kring virtuella vården eller intelligenta hemmet som något i vårdkedjan.

Utredningen om god och nära vård verkar sakna socialtjänstens perspektiv, hur är era tankar kring detta?

Lillemor svarar att hon år 2016 hade hållit med till 100 procent, då saknades begreppet kommunal hemsjukvård vilket dock finns med idag. Det finns idag en större förståelse för sjukvården som utförs i kommunerna och att 30 procent av vården utförs av kommunerna. Även om vi syns idag så kan vi synas mer och det behöver vi göra tillsammans.

Hur ser ni på exempelvis åtaganden som ökar kring samverkan, exempelvis om en läkare vill lägga in patienter på korttidsplatser hos kommunen?

Lillemor svarar att det är vanligt förekommande och att det därför är viktigt att mötas och prata om patientens flöde och vem som gör vad. Markus svarar att det är ett bra tecken på mognadsnivå när man kommer till dessa frågor. Har man då en samarbetsförmåga är det bra att förbättra vårdkedjan för berörda invånare.

Upplever ni att er samverkan har kommit förbi att vara personbunden och beroende av eldsjälar? Har det satt sig i strukturerna?

Lillemor svarar att det fortfarande finns eldsjälar men att hon upplever att det alltmer börjar sätta sig inom deras organisationer i Halland, i samtal och beslut. Markus svarar att vi använder olika begrepp för samma individ och att dessa skiljelinjer färgar språket. Språket avslöjar ingång man har i en dialog vilket gör att även detta behöver hanteras. 

Vilka radikala grepp behövs för att förebygga de scenarier som ritats upp?

Lillemor svarar att de behöver jobba mer med scenarier som utgår från invånare och prata mer. Bort från prognoser och mer scenariobeskrivningar. Vi behöver våga vara gemensamma visionärer och se att vi kan göra mer tillsammans för att klara hindren ihop. Markus svarar att vi måste förstå hela vårdkedjan och att förändringar hos dem inte får skapa problem i en annan del av vårdsystemet, vilket historiskt kan ses som övervältring. Det viktigt med en helhetsbild som är faktabaserad.

Vad har ni för sista medskick till publiken?

Lillemor Berglund: Vi har valt att jobba med människor och för att invånarna ska få det bättre. Det är lätt att fastna i strukturer, kostnader och ekonomiska kalkyler. Det är därför viktigt att hjälpas åt att prata om ett värdeskapande arbetssätt. Våga även titta på nya innovativa lösningar och gör det tillsammans med andra parter. Våga vara en pionjär inom det här arbetet.

Markus Lingman: Mer av samma är inte ett alternativ. En väg framåt med mer resurser i varje del av vårdkedjan finns inte då samhället inte kommer klara detta. Ett arbete med dessa frågor och utmaningar är väldigt meningsfullt.

Lars Näsström: Våga ompröva det som du tidigare känt dig trygg med. Det är genom de gemensamma vägarna vi kan möta framtiden och komma med en gemensam förklaring hur det ser ut. Men också gemensamt fundera på vårdkedjan. Sedan gäller att få den faktabaserade kunskapen att följa patienten. Det är det gemensamma uppdraget som är det viktiga och inte vad var och en gör för invånaren. Det gäller att ompröva och utvärdera det man hållit på med. Det är den enda vägen för att komma till rätta med dom utmaningarna som finns.


Socialchefsdagarna 2020, Kommunal primärvård – en del av morgondagens vårdutmaning • Lillemor Berglund, förvaltningschef Kungsbacka kommun. Markus Lingman, överläkare och strateg Region Halland. Lars Näsström, seniorkonsult PwC offentlig sektor.

Text: Daniel Berggren och Linus Syrjäkylä, socionomstudenter vid Göteborgs universitet
Foto: Kerstin Öhman