16. Åtgärder för en god och jämlik hälsa

Kommissionen för jämlik hälsa har ett brett välfärdssynsätt, och det finns stora likheter med FSS i tematik, och hur de jobbar: långsiktighet, tålamod, samverkan.

Professor Olle Lundberg är ordförande för kommissionen som tillsattes 2015. Utgångspunkten är regeringens mål att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation.

De har två huvudsakliga uppdrag:

  • Lämna förslag på åtgärder så att målet nås. Fokus ligger på hälsoskillnader mellan olika socioekonomiska grupper och mellan könen.
  • Att göra detta på ett utåtriktat och inkluderat sätt. De är ofta ute och berättar om sitt arbete och försöker fånga upp input från olika aktörer.

Arbetet hittills har resulterat i tre betänkanden. De hänger ihop som en helhet och handlar om:

  • Teori och princip. Hur ser vi på dessa? Hur uppstår ojämlikhet? Åtgärder?
  • Processer och förvaltningspolitik. Hur jobbar vi tvärsektoriellt?
  • Innehållet. Vad ska vi göra?

Vad är ojämlikhet i hälsa?

Första delbetänkandet: SOU 2016:55 Det handlar om jämlik hälsa – Utgångspunkter för kommissionens vidare arbete har fokus på grundläggande frågor. Forskare från olika discipliner hade inte samma åsikter om vad som är hälsa, ojämlikhet och hur det uppstår. Det har en pedagogisk poäng att kommissionen nu har gått igenom det.

Vad avser kommissionen med ojämlikhet i hälsa? ”Systematiska skillnader i hälsa mellan samhällsgrupper med olika social position”. De skiljer mellan hälsogradienten och hälsoskillnader mellan grupper i utsatta eller marginaliserade positioner och den övriga befolkningen.

Olle visar en bild med fem olika grupper, alla svenskfödda men med olika utbildningsgrad. Från ingen alls, till eftergymnasial, tre år eller längre. Mellan de yttersta grupperna skiljer det 16 år i medellivslängd.

– Det kallar vi gradient. Ju mer utbildning, desto längre liv, säger Olle Lundberg.

Och hur uppstår den?

Men hur skapas detta? Det handlar mycket om villkor och resurser. Och att detta skiljer sig åt mellan sociala positioner. Under de första 4–6 åren i en människas liv grundläggs mycket. Faktorer som spelar roll är arbete, utbildning, miljö, inkomst, boende, närmiljö, kontroll, inflytande och delaktighet över det egna livet.

Svensk välfärdsforskning ser välfärd som resurs, att medvetet kontrollera sitt eget liv. Definitionen av frihet är att leva det liv man sätter värde på. Det finns en skillnad mellan villkor och möjligheter.

Resurserna är sammankopplade, ömsesidigt förstärkande och samspelar över hela livet. Om hemförhållandena är svaga går det sämre i skolan, det blir svårare med jobb och man får ingen anständig inkomst o.s.v.

Man ska komma ihåg att hälsan själv är en viktig – central – livsresurs. Hälsa är därmed både en förutsättning för och ett resultat av andra viktiga resurser. Det skapas dynamiska samspel som är avgörande.

Socialt bestämda handlingsmönster

Ojämlikhet i resurser ger också

  • ojämlikhet i risk för ohälsa
  • ojämlikhet för mottaglighet och motståndskraft
  • ojämlikhet i konsekvenser av ohälsa.

Människors handlingsutrymme är viktigt, och detta ska samhället skapa. Det finns socialt bestämda handlingsmönster. Två ungdomar kan ha exakt samma betyg, men kommer man från en studieovan familj tenderar man att i lägre grad välja en teoretisk linje. I olika familjer och grupper har man olika kunskaper, värderingar, traditioner, vanor och detta påverkar människors liv.

Ny forskning visar hur risk och resurser påverkar i sig hur vi tänker och agerar. Har man lite pengar, är man mer kortsiktig. 100 kr nu är bättre än 500 kr nästa vecka. Detta leder till förstärkningar av negativa och positiva spiraler.

Av detta följer i princip två sätt att åstadkomma mer jämlik hälsa:

  • Åtgärder riktade direkt mot de livsområden vi pekar ut. Det är åtgärder som kan bidra till mer jämlika villkor och möjligheter för människor i olika sociala positioner i det tidiga livet, i skolan, i arbetslivet, inkomster etc.
  • Åtgärder som indirekt kan påverka jämlik hälsa via styrning och uppföljning. Det är åtgärder som kan bidra till en bättre fungerande infrastruktur för strategisk styrning och uppföljning av det tvärsektoriella arbetet för mer jämlik hälsa.

Utveckling av folkhälsopolitiskt ramverk

Andra delbetänkandet: SOU 2017:4 För en god och jämlik hälsa – En utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket

Fokuserar på arbetsprocesser inom tvärsektoriella arbetsområden. Arbete för jämlik hälsa kräver tvärsektoriell samordning och styrning. Flera sektorer måste samverka.

Det befintliga ramverket är en viktig startpunkt, och att se över hur det har fungerat och vilka förbättringar som kan göras.

Viktiga utgångspunkter är att arbetet:

  • verkligen bedrivs brett över alla de livsområden (sektorer) kommissionen pekar ut
  • organiseras så att medägarskap skapas
  • bedrivs kontinuerligt, löpande och systematiskt
  • har ett tydligt fokus på jämlikhet

Kommissionen har skickat ut enkäter till alla kommuner, landsting och regioner samt 40 myndigheter.

Analysen visar att vi behöver:

  • tydligare mål med ett ökat fokus på jämlikhet
  • ett bredare angreppssätt, och inkludera alla målområden tydligare
  • en motor som driver processen kontinuerligt, löpande, långsiktigt, brett och dynamiskt i ett föränderligt samhälle
  • aktiv involvering av relevanta aktörer/sektorer, främja ägarskap genom tydligare uppdrag och adekvat kunskapsstöd
  • en utvecklad uppföljning med jämförelser över tid, mellan samhällsnivåer och analys av ojämlikhet samt en utvecklad utvärdering och forskning.

Förslagen i korta drag

  • ett nytt övergripande mål
  • minska målområdena från 11 till 8
  • ett löpande strategiarbete som motor, förankrade i riksdagen
  • förstärkningar av strukturen centralt (Regeringskansliet). Det finns en jämställdsenhet med 18 personer. Jämlik hälsa har en halv person.
  • myndigheter får tydligare uppdrag
  • uppföljningen stärks med fokus på jämlikhet
  • utredning om folkhälsolag och ansvar. Norge har en folkhälsolag, där kommunerna har ansvar för folkhälsa. För- och nackdelar med detta utreds.

Långsiktigt arbete mot god och jämlik hälsa

Tredje delbetänkandet: SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete mot en god och jämlik hälsa

Handlar om att hur vi realiserar våra processer är avgörande. Det måste finans strukturer och processer för att något ska hända. Vad ska strukturen innehålla? Vad kan vi ta för nästa steg?

Centrala utgångspunkter:

  • Hälsoskillnaderna i Sverige är påtagliga, både inom och mellan grupper. Även om vi internationellt sett har en god folkhälsa.
  • Med mer jämlika livsvillkor och möjligheter (resurser) kommer också en mer jämlik hälsa
  • Ojämlikhet är självförstärkande. Har man mer resurser, kan man också skapa mer resurser. Eftersom man kan satsa mer vinner man också mer. Ett pågående arbete behövs bara för att hålla ojämlikheten konstant, och ännu mer resurser behövs för att minska den.

Konkret arbete och strategisk styrning

Övergripande rekommendationer

  • Starta med befintliga institutioner och verksamheter
  • Kärnverksamheterna är viktiga för jämlik hälsa. När det gäller skola är det lätt att prata om elevhälsa, idrott och mat. Men den viktigaste hälsoinsatsen är godkända betyg och att man kan räkna och skriva. Det är viktigt att inte tappa bort det.
  • Tillgänglighet, tjänster ska finnas där man behöver dem.
  • Bra kvalitet i möten och instatser
  • Mer fokus på främjande, förebyggande och tidiga insatser för jämlik hälsa. Men det kan vara svårt att skifta fokus från att släcka bränder till att förebygga
  • Medborgarperspektivet måste anammas
  • En god infrastruktur för uppföljning, utvärdering och kunskap om jämlik hälsa behövs.

Exempel på inriktning för arbetet med konkreta förslag:

  • En jämlik mödra- och barnhälsovård och en likvärdig förskola av hög kvalitet, bl.a. garanti för heltid i förskola. Ingen utredning har tittat på förskolan, men där grundläggs mycket. Det finns ingen garanti för heltid, utan det är ofta 15 tim/veckan för arbetslösa och föräldralediga. Samtidigt som bristen på förskollärare kan leda till en målkonflikt, med fler barn och färre lärare.
  • En god lärandemiljö och insatser för att motverka skolmisslyckanden. Bl.a. återinföra ämnesbetygen i gymnasiet. Dock ett problem att man då måste organisera om hela gymnasieskolan.
  • Minskade hinder för inträde på arbetsmarknaden samt ett stärkt arbetsmiljöområde. Bl.a. öka arbetsplatsförlagda inslag i yrkesprogrammen, en skärpt arbetsmiljökontroll och nationellt arbetsmiljöcentrum. Arbetet centralt, bara att ha ett arbete är hälsofrämjande.

Inriktning på arbetet för mer strategisk styrning och uppföljning

  1. Behov av medborgarperspektiv, att alla aktörer ser helheten och det yttersta syftet. Handlar ofta om samverkan, men alla kan inte samverka med alla. Det yttersta syftet med all offentlig verksamhet är grundlagsstadgat: ”Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa” (Regeringsformen 1 kap 2§).
  2. Sektorsövergripande arbete utformat så att perspektivträngsel och målkonflikter inte förs vidare

Vi gör så mycket, och ofta i komplicerade system. Vi skulle behöva titta upp på dirigenten ibland. De målkonflikter som uppstår, skickas ofta ner till kommuner och regioner och man får olika beställningar som inte går ihop.

  1. Finansieringsmodeller. Resursfördelningsmodeller bör i högre grad använda ett socioekonomiskt perspektiv. Utveckla arbete med finansiell samverkan. Utveckla offentlig upphandling. Man kan ta inspiration från sociala investeringsfonder, social impacts bonds. Det är svårt att se att någon har kommit på nåt sånt system. Men letandet fortsätter, som efter den heliga graalen.
  2. Kunskapsbaserat arbete. Bättre förutsättningar att bedöma effekter av politik och reformer. Inrätta ett Råd för en god och jämlik hälsa.

Åtgärder för en god och jämlik hälsa

  • Måste inriktas på livsvillkor i vid mening. Inte bara vanor eller sjukvård, även om vi måste jobba med det också.
  • Ska ge mer likvärdiga förutsättningar för människor i olika sociala grupper. Stärka individens egna möjligheter att handla och generera resurser. Stärka det allmännas förmåga att bidra med resurser.

Detta arbete ska bedrivas långsiktigt, löpande och tväsektoriellt. Det finns ingen quick-fix.

– Kommissionens slutbetänkande går på remiss den 30 november, säger Olle Lundberg.

– Hoppas ni alla håller ögonen öppna för det här. Det handlar om försörjningsfrågor, missbruksfrågor, och boendefrågor som socialtjänsten är en viktig aktör inom. Jag hoppas på inspel i remissarbetet från er sida!

Frågor från publiken

Publik: Jag är nyfiken på resursfördelningsmodeller, kan du berätta lite mer om det?

Svar: I Stockholms läns landsting har man en resursfördelning mellan de olika sjukvårdsområdena. Byggde på sammansättning av socialbidragsandelar, som man vet driver ohälsotal. Mer pengar till mer behov. Vissa kommuner har mer socioekonomiska behov. Det kan se olika ut rent tekniskt, men man kan tänka sig det som en variabel som väger in i resursfördelningen.

Publik: Det saknas plattformar inom hälso- och det socialpolitiska området där politik, forskning och praktik har en dialog och bygger bryggor. De kommuner som experimenterar med olika insatser till mer jämlik hälsa har sällan förmåga att utvärdera dem. Ett råd skulle kunna stödja det arbetet.


 

Seminarium nr 16. Åtgärder för en god och jämlik hälsa • Olle Lundberg, professor i forskning om ojämlikhet i hälsa och ordförande i Kommissionen för jämlik hälsa

Text: Jenny Asp, frilansande textkonsult och skribent
Foto: © Mark Harris, frozentime. Här hittar du bilder för nedladdning!